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导读
2019年，中国养老元年。
2019年，中国的养老体系框架搭建基本完成。
2019年，政策发文数量多、规格高、涉及部门多，体现出国家对老龄事业发展的高度重视。我国的养老服务已经从宏观的制度建设、监管体系建设，中观的供给和支付体系建设，再到微观层面的老年人健康服务体系建设全面构建完成。2020年，在国家坚持“稳”、“统筹”、“攻坚”重要方向背景下，未来养老政策将更加落地，会进一步落实各项内容，健康养老产业发展也将迎来新的发展机遇。
2019年可以称作是政策密集发布年。根据60加数据库的统计，各部委在2019年发布71个文件（统计数据略有偏差）。今年的政策之多，一方面反映出养老行业发展需要政策的支持，另一方面，更重要的意义在于它完善了养老服务和福利保障的制度框架，构建了养老服务政策体系。积极应对人口老龄化的顶层设计基本完成。
一、2019年养老政策的几大特征
今年的养老政策呈现出以下几个特征：
1.数量多。与2018年的58条、2017年的31条、2016年的44条相比，2019年的政策数量达到71条（来源于60加数据库），平均每个月就有部委发布5个政策文件。数量之多为历年之最。
图1：历年养老政策数量数据来源：60加数据库
2、规格高。除各部委密集发布的养老政策之外，中共中央、国务院站在更高层面发布的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，这是国家级、战略性、综合性、指导性文件。从夯实应对人口老龄化的社会储备、改善劳动力有效供给、打造高质量的为老服务和产品体系、强化应对人口老龄化的科技创新能力、构建养老孝老敬老的社会环境这五大方面提出应对老龄化的重要举措。是党中央、国务院正确把握人口发展大趋势和老龄化规律，作出的立足当下、着眼长远的重大战略部署。这为我们从现在开始到21世纪中叶积极应对人口老龄化奠定了理论基础，提供了解决思路，具有重大的指导意义。
3、涉及部门多。2019年开年，国家发展改革委员会、中央宣传部、工业和信息化部等17部门就联合印发了《加大力度推动社会领域公共服务补短板强弱项提质量促进形成强大国内市场的行动方案》，以29项行动任务明确列出促进社会公共服务发展的重要事项，对基本养老服务体系建设、养老服务市场放开、老年人健康服务体系建设等内容提出发展目标。9月，发改委、工信部、民政部、财政部等21部门又联合发布了《促进健康产业高质量发展行动纲要（2019-2022年）》，围绕重点领域和关键环节实施10项重大工程，分别在医疗资源扩容、健康服务跨界融合、产业集聚发展等方面提出具体实施方案，并明确负责部委和单位。
图2：部委及以上单位涉及政策数量 数据来源：60加数据库
图3：国务院直属机构和各部委管理的国家局涉及政策数量 数据来源：60加数据库
从政策发布的单位级别和数量、密集程度以及内容重要性来看，可谓近年之最，充分体现出国家积极应对人口老龄化所做出的努力。
二、2019年养老政策主要内容
2019年全国养老政策内容主要涉及以下几个方面：
图4：养老政策框架
1.健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系
《国家积极应对人口老龄化中长期规划》指出，要健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。《加大力度推动社会领域公共服务补短板强弱项提质量促进形成强大国内市场的行动方案》和《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》从宏观层面对完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，失能老年人长期照护服务体系和放权与监管并重的服务管理体系进行了总述。
在此框架下，今年的政策更侧重于对医养结合体系的构建和内容的细化充实。首先从具体细节上来看，《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》明确支持养老机构设立医疗机构、支持医疗机构设立养老机构。养老机构申请内部设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站的，取消行政审批，实行备案管理。养老机构申请举办二级及以下医疗机构，设置审批与执业登记“两证合一”，之后发放《医疗机构执业许可证》。申请设立三级医疗机构的，经省级或地市级卫生健康行政部门审核合格后发放《医疗机构执业许可证》。医疗机构设立养老机构，各级民政部门不再实施养老机构设立许可。社会力量举办的非营利性医疗机构申请设立养老机构的，向民政部门备案增加“养老服务”。社会力量举办的营利性医疗机构申请内部设置养老机构的，向民政部门备案，向市场监管部门申请变更登记增加“养老服务”。公立医疗机构申请设立养老机构的，向县级以上民政部门备案，向各级编办提出主要职责调整和变更登记申请，在事业单位主要职责及法人证书“宗旨和业务范围”中增加“养老服务、培训”等描述。这份文件的出台对养老机构设立医疗机构和医疗机构设立养老机构的具体操作进行了说明，可以看出在开设医养结合机构的审批程序和方式上简化了许多，有利于实现医养结合。
图5：养老机构设立医疗机构流程图
图6：医疗机构设立养老机构流程图
再从医养结合的政策体系上来看，卫健委、民政部、发改委等12部门发布的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》从服务上强化医疗卫生与养老服务衔接，从市场环境上推进“放管服”改革，从税费、土地、投融资等渠道方面提供支持，并从价格、保险以及队伍建设等方面进行保障。
在医养实现空间上的合并之后，提供医养服务的方式更加多样化，互联网+护理服务便是其中之一。《“互联网+护理服务”试点工作方案》要求取得《医疗机构执业许可证》并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的实体医疗机构，依托互联网信息技术平台，派出本机构注册护士，重点为高龄或失能老年人、康复期患者等行动不便的人群，提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等方面的护理服务。这种“互联网+护理服务”的方式就将护理服务从医院内、机构内延伸到了社区和家庭。《关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》对互联网+医疗的服务价格进行了规定：公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，主要实行政府调节，非公立医疗机构价格实行市场调节。
从横向上来看，结合的是设施和服务，从宏观微观的角度上来看，构建的是体系，落实的是细节。
图7：医养结合服务体系
在医养深度结合和医改大潮的双重推动下，今年的医疗服务改革进行得如火如荼。《关于开展社区医院建设试点工作的通知》规定社区医院主要以老年、康复、护理、安宁疗护床位为主，开设家庭病床。家庭病床的开设一方面促使基层医疗卫生服务向家庭延伸，另一方面也提高了病床的使用效率。这是从医疗角度去促进医养结合所做出的努力。为进一步释放医疗资源的潜力，进一步深化“放管服”改革，形成多元社会办医格局，《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确指出社会办医疗机构（社会办医）是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分。卫健委等5部门发布的《关于开展促进诊所发展试点的意见》就在这样一个大背景下，优先选取北京、上海、沈阳、南京、杭州、武汉、广州、深圳、成都、西安等10个城市开展促进诊所发展试点工作。其中规定，医疗机构设置规划对诊所不作限制，而且诊所设置审批改为备案制管理。也就是说诊所的设置并不纳入国家医疗机构设置的规划范围内，在医疗体系外的诊所设置就拥有了更多的自主选择权。同时还鼓励医师举办诊所，这为医师多点执业提供了非常便利的条件。《意见》还支持将诊所纳入医联体建设，鼓励诊所提供家庭医生签约服务，由诊所提供基本医疗卫生服务。社会办医的多元格局设置有利于医师和优质医疗资源的流动，促进诊所发展便于服务的下沉，能够促进医养在基层的互融。
2.养老服务供给体系不断优化
今年的养老政策从供给机制、供给结构、营商环境以及具体的人员、土地、设施、用品、资金等方面进行了全面优化和梳理。
图8：供给服务体系
（1）供给机制发生变化
在计划经济时代，养老服务是由政府提供的，也就是说，原来的养老服务等同于老年福利服务。比如保障特困人员供养，对经济困难的高龄老年人给予养老服务补贴，对生活长期不能自理、经济困难的老年人给予护理补贴以及通过中央预算内投资补助、政府购买服务、运营补贴等手段支持特困人员供养设施（敬老院）等养老服务设施建设和运营等都是政府养老的体现。《关于实施特困人员供养服务设施（敬老院）改造提升工程的意见》、《进一步加强特困人员供养服务设施（敬老院）管理有关工作的通知》分别加强了敬老院的适老化改造和工作管理工作。这些本身属于政府的社会福利保障制度建设，而在市场经济时代，要充分发挥市场的决定性作用，除了由政府直接提供的服务之外，其他的均应开放给市场，促进政府由服务提供者向购买者和监管者转变，由社会力量来充当养老服务的主体。
因此，2019年，城企联动普惠养老的启动标志着我国支持社会力量成为基础型、普惠性养老服务的开始。《普惠养老城企联动专项行动实施方案（2019年修订版）》在《城企联动普惠养老专项行动实施方案（试行）》的基础上，对中央预算内投资支持的内容和建议各地纳入本地区相关规划的内容进行了调整。其中修订版将“社区、医养、学习、旅居”4类项目作为中央预算内投资重点支持的项目，养老服务联合体建设、医养结合合作机制、老年人用品推广、文体餐桌等生活设施拓建和社区居家基础设施适老化改造作为地方规划的内容。对普惠项目进行规划之后，资金支持也随即到位，中央预算内投资按每张养老床位2万的标准支持居家社区型和医养结合型机构建设，1万的标准支持学习型和旅居型机构建设，原则上每个城市年度补助床位数不超过10000张。省级补助与中央补助、城市优惠等形成合力，共同推进培育普惠养老市场，提质扩面增加服务有效供给。
从基本养老服务的提供到普惠养老服务的实施，体现出我国养老服务供给机制发生变化的过程，也是提供主体由政府向社会力量的转变的体现，解决的是养老服务提供主体和服务来源多元化的问题。
（2）供给结构优化
《加大力度推动社会领域公共服务补短板强弱项提质量促进形成强大国内市场的行动方案》要求在建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系下要加强社区居家养老服务，社区日间照料机构覆盖率大于90%，居家社区养老紧急救援系统普遍建立，“一刻钟”居家养老服务圈基本建成。推动民办养老机构发展，实现规模化、连锁化、品牌化运营。《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》要求医养结合服务能力，推动居家、社区和机构养老融合发展，持续完善养老服务体系，建立健全高龄、失能老年人长期照护服务体系。《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》同样提出优化养老服务有效供给：大力发展城市社区养老服务、积极培育居家养老服务、促进机构养老服务提质增效、有效拓展农村养老服务。
在完善居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的养老服务体系中要着重推动居家社区的发展，促进居家社区和机构的相互融合，重点发展护理型、嵌入式、综合性养老服务，推进医养和康养衔接，构建长期照护服务体系。
（3）优化营商环境
为推动产业发展，今年的政策在放管服改革和促进扶持政策落地方面发布了许多文件。
《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》第一条就明确提出深化放管服改革，主要内容包括建立养老服务综合监管制度、深化公办养老机构改革、解决养老机构消防审验问题、减轻养老服务税费负担、提升政府投入精准化水平、支持养老机构规模化连锁化发展、建立养老服务领域信息公开和政策指引。《意见》分别从政府放权、加强监管、推动发展、税费改革四个角度打造良好的营商环境。《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》从优化养老服务营商环境、完善养老服务消费环境和加强养老服务质量安全管理三个方面在共同营造营商环境。要全面建立开放、竞争、公平、有序的养老服务市场，放宽养老服务市场准入，支持社会力量参与提供养老服务。切实破除行业垄断、地方保护，清理废除养老服务中妨碍形成全国统一市场和公平竞争的规定和做法。依托全国信用信息共享平台、国家企业信用信息公示系统等，加快建立养老服务领域社会信用体系建设，加强信用监管和信息公开，完善养老服务领域企业信用记录和人员档案数据库，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境。
（4）人员、土地、设施、用品、资金供给
养老事业的发展离不开人员、资金、土地等社会资源的加持。《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》、《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》两份文件分别从养老服务人才、老年用品、养老服务设施、养老用地等方面提出了要求。
而今年看政策发文数量和频次，人才供给被提及最多，力度非常大。《关于教育支持社会服务产业发展提高紧缺人才培养培训质量的意见》要求推进社会服务产业人力资源供给侧结构性改革，提高家政、养老等领域紧缺人才培养培训质量，从整个教育体系提出人才供给的质量问题。《关于开展2019-2020年家政培训提升行动的通知》作为上述《意见》的落地政策，指出要重点开展养老护理、病患照护等领域标准化岗位技能培训。
在培养老年人护理服务人才方面，《养老护理员国家职业技能标准（2019年版）》对养老护理员这份职业重新进行了定义，《标准》明确增加了对养老护理员的技能要求，放宽了养老护理员入职条件，也拓宽了养老护理员职业发展空间，通过这一放一紧来解决养老服务人才的匮乏问题，更对工作人员的技能提出了更高要求。《加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》制定了以老年患者为主要服务对象的医疗护理员培训大纲。《老年医学科建设与管理指南（试行）》要求老年医学科的每张病床应当配备医师≥0.3名，护士≥0.6名。最新发布的《关于印发老年护理专业护士培训大纲（试行）和老年护理实践指南（试行）的通知》中《老年护理专业护士培训大纲（试行）》对各级各类医疗机构正在或准备从事老年护理相关工作的护士，开展老年护理基本理论、基本知识，常见老年综合征、老年疾病、心理问题、安宁疗护等理论知识，以及常用老年护理技术、老年康复护理等临床实践能力的培训。
为养老事业发展提供土地支持的最重要文件就是《关于加强规划和用地保障支持养老服务发展的指导意见》。文件要求统筹规划养老服务设施用地空间布局、保障和规范养老服务设施用地供应，分别从土地用途和年限、用地开发条件和用地供应价格方面做出了限定。其中养老用地出让不超过50年，租赁不超过20年。机构养老服务设施用地单独成宗供应，用地规模控制在3公顷以内。养老服务设施用地兼容建设医卫设施，用地规模控制在5公顷以内。养老用地出让价不低于公共用地基准地价的70%。
为丰富老年人用品，促进整个行业的发展，《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》要求创新优质老年用品供给。支持新兴材料、人工智能、虚拟现实等新技术在养老服务领域的深度集成应用与推广，支持外骨骼机器人、照护和康复机器人、虚拟现实康复训练设备等产品研发。鼓励支持企业研发生产可穿戴、便携式监测、居家养老监护等智能养老设备以及适合老年人的日用品、食品、保健品、服饰等产品用品。《关于促进老年用品产业发展的指导意见（征求意见稿）》明确到2025年，老年用品产业总体规模超过5万亿元。重点发展老年食品、药品及医疗器械、健康管理产品、纺织服装服饰、日用生活器具、电子电器这六个方向。
3.养老服务支付体系逐步构建。
《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》在文件中提到要扩大养老服务消费，必须建立健全长期照护服务体系、发展养老普惠金融。《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》同时明确推动建立保险、福利和救助相衔接的长期照护保障制度，还提出要发挥商业保险保障作用，大力发展商业养老保险，有效提高老年人综合消费支付能，同时要切实降低养老服务成本。
现在的养老生活和医疗支付主要来源于自己的退休金（基本社会保险，也称第一支柱）、子女的赡养、劳动所得。在第一支柱捉襟见肘、第二支柱未完全发展起来的情况下，建立以商业保险为主要力量的第三支柱尤为重要。《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》明确支持商业保险机构开发团体型重大疾病保险、医疗保险、长期护理保险等险种，推动建立保险、福利和救助相衔接的长期照护保障制度，扩大长期护理保险制度试点，鼓励发展商业长期护理保险产品。
今年新出的《健康保险管理办法》首次将健康管理专章写入健康险中，实现健康保险与健康管理相衔接，规定保险公司提供健康管理服务既可以纳入健康保险合同，也可以单独列出。健康保险被定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，《国务院办公厅关于加快商业健康保险发展的若干意见》曾专门提出将医疗意外保险作为健康保险的组成部分，要求加快发展。
4.养老服务监管体系不断加强。
养老服务监管体系的构建从新型监管体系、评价和标准体系以及信用体系三个角度去加强。
图9：养老监管体系
新型监管体系可以简单地理解为放管服改革，在放宽市场准入的同时强调了监管。《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》在深化放管服改革中提出加强养老服务综合监管、养老机构消防审验、养老服务领域信息公开和政策指引。《关于做好2019年养老院服务质量建设专项行动工作的通知》实施民办养老机构消防安全达标工程、加强养老机构综合监管。最新发布的《民办养老机构消防安全达标提升工程实施方案》进一步对养老机构的消防安全问题提出实施意见。总体来看，虽然市场在放宽，准入在降低，但是在服务质量和机构安全方面的监管却越来越严格。
今年的养老政策在老年护理需求评估体系、养老护理员培训标准、养老机构安全标准和老年医学科的科室人员建设标准等方面构建起评价和标准体系。《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》将老年人护理需求划分为护理0级（能力完好）、护理1级（轻度失能）、护理2级（中度失能）、护理3级（重度失能）、护理4级（极重度失能）这5个等级。《养老护理员国家职业技能标准（2019年版）》对五级/初级工、四级/中级工、三级/高级工、二级/技师、一级/高级技师的技能要求和相关知识要求进行了明确。《养老机构基本服务安全规范(征求意见稿)》从评估（要求、内容、结果）、服务防护（防窒息、防压疮、防坠床、防烫伤、防跌倒、防走失、文娱活动、医疗护理、康复训练、辅助器具、食品药品、清洁洗涤）、管理要求、评价与教育方面进行了养老机构服务安全规范的国家标准。《老年医学科建设与管理指南（试行）对老年医学科的设置、人员等建立标准。老年医学科的床位数应≥20张，每床净使用面积应≥7㎡，床间距宜≥1.0m，卫生间面积宜≥4㎡，具备基本设备和抢救设备，同时配备医师≥0.3名，护士≥0.6名。最新《关于印发老年护理专业护士培训大纲（试行）和老年护理实践指南（试行）的通知》中的《老年护理实践指南（试行）》也明确了评估与观察要点、护理要点、健康指导以及居家护理要点等。12月24日，民政部发布了《养老服务常用图形符号及标志》、《养老机构顾客满意度测评》、《养老机构预防压疮服务规范》三项行业标准，有利于规范和统一养老机构日常管理过程中所使用的图形符号及标志，为顾客满意度测评提供指引和参考，预防养老机构服务对象发生压疮风险，有利于改善和提升养老服务质量。
《养老服务市场失信联合惩戒对象名单管理办法（试行）》是《关于做好2019年养老院服务质量建设专项行动工作的通知》的落实，文件要求规范市场及行为，对严重违法失信的养老服务机构和从业人员列入联合惩戒对象名单，实施信用约束、联合惩戒等措施。同时，《关于开展2019-2020年家政培训提升行动的通知》也明确提出将家政企业职业经理人和家政服务人员培训情况将纳入家政服务业信用体系。《关于开展家政服务领域信用建设专项行动的通知》进一步明确要建立家政企业、从业人员及消费者的信用记录，推动信用信息共享和应用，开展守信联合激励和失信联合惩戒。养老服务机构及养老服务人员都被纳入到整个信用体系当中。
5.养老服务资金得到极大保障。
养老服务产业的发展需要资金的支持和保障，《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》提出一要深化放管服改革减轻养老服务税费负担，二要拓宽养老服务投融资渠道。
为减轻养老企业和养老税费负担，《意见》提出养老机构可享受小微企业等财税优惠政策，对在社区提供日间照料、康复护理、助餐助行等服务的养老服务机构给予税费减免扶持政策，同时养老服务机构用电、用水、用气、用热享受居民价格政策。《关于明确养老机构免征增值税等政策的通知》对养老机构免征增值税，《关于贯彻落实<降低社会保险费率综合方案>的通知》中企业职工基本养老保险和机关事业单位基本养老保险的单位缴费均降至16%，大大减轻了企业的税费负担，一定程度上为产业发展提供了资金来源。
为拓宽养老服务投融资渠道，《意见》鼓励商业银行探索向产权明晰的民办养老机构发放资产（设施）抵押贷款和应收账款质押贷款，大力支持符合条件的市场化、规范化程度高的养老服务企业上市融资，切实解决养老服务机构融资过程中有关金融机构违规收取手续费、评估费、承诺费、资金管理费等问题，减少融资附加费用，降低融资成本。同时支持扩大养老服务产业相关企业债券发行规模，支持合理设置债券期限、选择权及还本付息方式，用于为老年人提供生活照料、康复护理等服务设施设备，以及开发康复辅助器具产品用品项目。
6.围绕老年人的健康服务体系基本搭建完毕。
为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》，《健康中国行动（2019—2030年）》针对老年人膳食营养、体育锻炼、定期体检、慢病管理、精神健康以及用药安全等方面，给出个人和家庭行动建议，并分别提出促进老有所医、老有所养、老有所为的社会和政府主要举措。《国务院关于实施健康中国行动的意见》落实了健康行动的实施计划，从全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病三个方面聚焦健康问题。坚持以预防为主，提出应对健康问题必须关口前移。
针对老年人健康问题，卫健委发布了《国家卫生健康委办公厅关于实施老年人心理关爱项目的通知》、《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》、《阿尔茨海默病预防与干预核心信息》、《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》，分别从老年人心理健康、特殊疾病诊治、终期安宁方面提出解决方案。11月发布的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》从老年健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护到安宁疗护，构建起中老年生命周期的健康服务体系。
健康服务搭建起“防止老人得病、有病后可诊治、诊疗后有康复”的纵向体系。在体系搭建中，穿插着降低医保支付、药品（4+7）改革降低药品价格等方式，切实保障老年人的健康。
7.持续不断增进老年人获得感。
为增进老年人的获得感，国家分别从法律制度、社会福利和医疗用药等方面保障老年人实实在在的权益。2019年开年发布的《关于贯彻落实新修改的《中华人民共和国老年人权益保障法》的通知》明确不再实施养老机构设立许可，同时加强养老机构事中事后监管，这是深化养老服务放管服改革的关键之举，充分鼓励社会服务发展，为老年人提供所需的养老服务。在资金保障方面，一方面《关于全面推开划转部分国有资本充实社保基金工作的通知》确保社保资金的及时足额足够发放，另一方面《关于2019年调整退休人员基本养老金的通知》对基本养老金进行5%左右的调整，以此来确保老年人享有基本的社会福利。
医疗健康是老年人最为关注的，特别是老年人常患的慢性疾病。《完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》明确了保障水平：以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。
三、几个养老政策亮点
1、新提法：医养结合与机构养老得到重视
《国家积极应对人口老龄化中长期规划》提出以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。这与之前文件中提到的养老服务体系不同。从我国养老服务体系的变化，可以看出，国家积极倡导居家和社区养老，居家和社区依然是也必然是我国养老服务领域的主战场。从19年的政策就可以看出，国家在政策上向居家和社区养老倾斜梳理历年的政策，政府对“机构养老”的态度发生了变化，从（十二五规划）“机构为支撑”-到“机构为补充”（十三五规划）-再到“机构充分发展”。
表1：养老服务体系变化历程
前面强调的是机构养老的地位，《中长期规划》强调的是发展。发展有两个层次，第一个层次是数量，与我们目前的国情相关（超4000万失能老人，机构床位数量414.3万左右，十三五规划到2020年每千名老年人人口拥有养老床位数35-40张，护理型床位不低于30%），且失能老人需要专业的护理，这部分的需求需要专业的养老机构来承接。从数量上，中国的养老床位供给不足。第二个层次是质量。目前中国的机构养老发展不充分，表现在经营状况不佳，自我造血能力较弱，护理水平参差不齐。为促进机构养老的充分发展，国家支持养老机构市场化运作，降低准入门槛，加大政策扶持力度，由注册制到备案制，允许外资机构进入养老领域，为养老机构的发展做好顶层制度设计。可以看出未来，养老机构在数量和质量上有较大的发展和提升空间。
充分发展的另一个隐含义，在于通过机构养老发展，建立培训标准，培养养老护理人才，建立规范的培训体系，促进居家和社区养老的发展。人才从高校、养老机构向社区、居家延伸、流动。
另一方面，对“医养结合”日益重视，从2015年国家卫生计生委等8个部门联合发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，首次提出“医养结合机构”概念，到2017年养老十三五规划中，将医养结合纳入到养老服务体系，到2019年提出医养的“有机”结合。“有机”两字，意义深远。
2.地区特色——北京市建设老年能力评估体系，实施互联网居家养老服务
在2018年加强养老机构和养老服务驿站建设的基础上，北京2019年的养老政策亮点体现在建立老年能力评估体系、实施互联网居家护理服务以及规范养老服务市场方面。
《北京市老年人能力综合评估实施办法（试行）》评估分为能力综合评估和照护需求评估。能力综合评估从老年人自理和活动能力、认知能力与精神状态、感知觉与沟通能力三个维度进行。照护需求评估从自理和活动能力、认知能力与精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与和支持、特殊照护、居住环境与辅助器具设施等六个维度进行。最终照护需求评估与能力综合评估呈对应关系：0级对应能力综合评估四级（正常）、1—2级对应能力综合评估三级（轻度）、3—5级对应能力综合评估二级（中度）、6—8级对应能力综合评估一级（重度）。照护服务评估等级的建立为长期照护体系的构建奠定了基础，为后续的服务提供、补贴发放、资源对接提供了基础条件。
《北京市互联网居家护理服务项目目录（2019版）》与2018版发生了许多变化，项目类别由3项增加到现在的6项，小项目也由25项增加到39项。健康评估与指导、康复护理、中医护理和安宁疗护是新增项目，健康促进项目被删除。新增的健康评估与指导主要包括日常生活活动能力评估与指导、老年常见风险评估与指导、失禁相关性皮炎风险评估与指导等8项内容，在人员配置方面，执业医师加入了进行前期的评估，这对老年健康问题的前期指导和观察具有重要意义，体现出居家护理工作的前瞻性和专业性，同时也利于长期照护服务的衔接。
《北京市整治养老行业“保健”市场乱象保护老年人合法权益工作方案》严厉打击虚假宣传、虚假广告、制售假冒伪劣产品等扰乱市场秩序行为及欺诈老人等各类违法行为，以服务对象为老年人、从事养老照料服务的各类养老服务机构，包括养老机构、社区养老服务驿站（农村幸福晚年驿站）等为重点整治场所，有效遏制“保健”市场乱象。
3.地区特色——上海市建立社区嵌入式养老模式
上海是中国养老改革的“先锋”和“试验田”。我国在养老领域的试点中，上海几乎均占有一席，如长期护理险试点、个人税收递延型商业养老保险试点、居家和社区服务改革试点等。除了国家级层面的试点，也在上海市一级进行试点工作，如“养老顾问”、“护理型床位”、“家庭照护床位”、“康复辅具租赁”等试点。
上海2019年对居家社区养老服务这一重点工作进行了高度概括和总结。《上海市社区嵌入式养老服务工作指引》把嵌入式养老作为上海超大型城市的养老服务模式首选。社区嵌入式养老服务由社区养老综合体（包括养老机构、长者照护之家、日间照护机构、老年助餐服务场所）、家门口服务站点为老年人提供专业照护、助餐服务、医养结合、健康促进、智能服务、家庭支持、养老顾问、精神文化8大类24个通用服务和个性服务。这一文件详细阐述了上海社区嵌入式养老的运作模式，成为大城养老模式的典范。
在促进机构、社区与居家养老服务融合发展的道路上，上海走在全国前列。目前已经开展了家庭照护床位试点工作。家庭照护床位为居住在家中、有较为稳定的家庭照料者，且老年照护统一需求评估为三级及以上的老年人提供机构式长期照护、阶段性专项照护、机构设施共享服务和家庭照护增能服务。为推动家庭照护床位的发展，服务机构可享受老年人入住养老机构同样的补贴政策，服务机构原享受的运营补贴、以奖代补、税费减免等各项优惠扶持政策，延伸至家庭照护床位。同时对规模化、品牌化发展的家庭照护床位实行“以奖代补”。服务机构连续六个月的签约服务总人数平均达到100人/月，一次性奖励15万元，每连续六个月平均每月新增加100人，奖补15万元。
2018年底，民政部等四部门联合下发《关于开展康复辅助器具社区租赁服务试点的通知》。经申报，上海成为首批试点地区之一，也是国内首个在全市范围进行试点的直辖市。“康复辅具社区租赁试点”项目2019年11月在上海启动，全市16个区的70个街镇被列为首期试点单位。目前列入上海首期康复辅具社区租赁试点的产品有45种，包括矫形器、家具及其配件、个人移动辅助器具、个人生活自理和防护辅助器具、个人医疗辅助器具等。70个康复辅具社区租赁点多数设在试点街镇的社区综合为老服务中心，另有部分设在养老机构或服务残障人士的辅具适配中心。康复辅具社区租赁点项目的开展解决了养老辅具用品的就近供应问题，将试点选在社区综合为老服务中心更便于养老服务资源的社区化、落地化。在加强创新方面，上海市民政局表示：将进一步研究康复辅具租赁补贴纳入长期护理保险和商业保险的可行性，为养老难题解压，缓解资金压力，丰富产品供给。
四、2020年的养老发展趋势
2019年，养老整体体系搭建完毕，服务制度体系、供给体系、支付体系、监管体系以及针对老年人自身的健康服务体系的框架都已建设完毕。
根据12月10日至12日在北京举行的中央经济工作会议，我们展望2020年，我国将面临更加复杂的国际政府环境和更大的经济下行压力，而“稳”、“统筹”、“攻坚”成为2020年发展的重要方向，在此背景下，未来养老政策将更加落地，会进一步落实各项政策内容，同时健康养老产业发展可能存在以下趋势：
其一，健康养老依然处于保障民生工作中的重要位置。国家一方面强调兜住基本生活底线，主要涉及确保养老金按时足额发放，加快推进养老保险全国统筹。另一方面则强调要发挥市场供给灵活性优势，深化医疗养老等民生服务领域市场化改革和对内对外开放，增强多层次多样化供给能力，更好实现社会效益和经济效益相统一。
其二，健康养老产业深化改革，吸引多元供给与多层次服务的发展方向不会发生改变。但强调实现社会效益与经济效益相统一，表明我国健康养老产业将在稳定发展的大背景下，进一步加强事业与产业的统筹，也更加重视企业投入健康养老产业所能够获得的经济效益，有利于进一步突破与解决我国健康养老产业企业盈利难的问题。
其三，着眼于高质量发展，推动生活性服务业向高品质和多样化升级。对于健康养老产业而言，从模式到技术的创新能力不足是目前产业发展面临的重要问题，而长期以来虽然从政策端持续降低产业准入门槛，但整体而言，健康养老因为其投入大、盈利难问题，对企业吸引力不高，因此，在2020年，鼓励模式与技术创新，同时通过改革开放加大产业吸引力增强产业多元供给，依然为产业发展核心主题。
其四，医养结合与机构养老得到重视，“9073”养老服务体系具体表述发生改变，即“健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系”。
其五，继续强调“住房不炒”的发展方向，要求全面落实因城施策，稳地价、稳房价、稳预期的长效管理调控机制，促进房地产市场平稳健康发展。因此可以看到，未来一段时间，房地产企业的转型升级依然是面临的主要问题。作为转型的重要方向之一，健康养老产业必然将持续吸引更多房地产企业进入，养老地产的竞争进一步激烈，12月5日，融创中国推出“融爱家”品牌，全面布局医疗健康产业，就是一个例子。在此背景下，能够实现社会效益与经济效益相统一，提供多层次多样化供给，拥有自身核心的创新模式与技术的企业，才能够在市场站稳脚跟。
其六，金融体系的进一步发展与改革，必将促进健康养老产业发展。一方面金融供给侧改革，降低社会融资成本，进一步缓解企业融资难融资贵问题，而加快金融体制改革，完善资本市场基础制度，则为健康养老企业进一步打通对接资本市场的大门。
特别鸣谢中关村科技副总裁李斌先生、和君健康养老事业部高级咨询师李佳楠对本文的贡献。
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